Rosácea

1.    CONCEITO

Afecção crônica da face caracterizada por flushing freqüente, eritema persistente, edema, telangiectasias, lesões inflamatórias com pápulas, pústulas ou nódulos. Não tem relação etiopatogênica com a acne vulgar. O termo acne rosácea está em desuso. Afeta preferencialmente indivíduos de pele clara, sendo rara nas escuras, com maior predomínio em mulheres do que em homens, afetando geralmente as áreas convexas da face. Inicia-se geralmente, entre 30 e 40 anos de idade.

2.    CAUSAS (etiopatogenia)

A causa da rosácea não é conhecida. Vários fatores são apontados, sem conclusão definitiva no papel etiopatogênico:

- predisposição constitucional ( hereditariedade)

- doença gastrintestinal

- hipertensão

- fatores psicogênicos

Tem sido apontada a possibilidade do papel etiopatogênico de um metabólito (óxido nítrico) e dois agentes (Helicobacter pylori e Demodex foliculorum).

ÓXIDO NÍTRICO

As terminações nervosas liberam óxido nítrico que tem papel importante na vaso dilatação. A meia vida do óxido nítrico nos tecidos é de 10-60 segundos, formando nitritos e nitratos que não têm atividade biológica e são eliminados. É possível que o óxido nítrico contribua para os surtos de ruborização.

HELICOBACTER PYLORI

Bactéria gram-negativa com papel fundamental no desenvolvimento da gastrite, úlcera péptica e câncer gástrico. Na infecção por esta bactéria, a mucosa gástrica excreta muito óxido nítrico. A participação da bactéria na etiopatogenia da rosácea não está definida. Atualmente, admite-se que ela seja fator agravante e não etiológico.

DEMODEX FOLLICULORUM (ácaro)

Encontra-se em grande quantidade nas formas inflamatórias, não tendo papel na etiologia, mas como oportunista prolifera agravando o quadro.

Recentemente, a rosácea tem sido relatada como uma das manifestações cutâneas da infecção  pelo vírus HIV.

3.    FATORES AGRAVANTES OU DESENCADEANTES DA RESPOSTA VASCULAR ALTERADA

- luz solar (raios UVA/UVB/UVC/IV)

- bebida alcoólica

- calor, vento, frio ( alterações climáticas)

- fatores emocionais (estresse)

- produtos adstringentes, abrasivos, ácidos, vasodilatadores

- exercícios físicos em local não ventilado

- alimentos quentes e/ ou condimentados com especiarias ( pimenta, gengibre, cravo, canela)

- peelings físicos,químicos, biológicos ou enzimáticos

- Sabonetes e cosméticos à base de álcool ( agentes irritantes)

4.    MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Na fase pré-rosácea (rosácea diatésica), há eritema discreto na face ( couperose dos autores franceses), que se agrava com surtos de rubor. É a ruborização-flushing de duração variável, exibida em diversas situações: calor, frio, raios UV, ingestão de bebidas ou comidas quentes, alimentos condimentados, bebidas alccolicas, estresse emocional. De acordo com a freqüência dos surtos e o desenvolvimento das lesões, podem-se distinguir quatro formas clínicas ou graus:

     4.1.Grau I : Rosácea eritêmato-telangiectásica ou rosácea vascular

Eritema persistente com ou sem telangiectasias que afetam a área centro-facial com surtos agravantes (flushing). Telangiectasias se formam inicialmente na asa do nariz, estendendo-se para o nariz e bochechas. A maioria dos indivíduos apresenta história de pele muito sensível após a aplicação de cosméticos, perfumes e alguns filtros solares.

4.2. Grau II : Rosácea pápulo-pustulosa

Nas áreas eritematosas, surgem lesões de origem folicular: pápulas e pústulas. O eritema acompanha-se de edema, é mais inflamatório e pode se estender até a área de implantação dos cabelos, região retroauricular e pré esternal. Os poros se tornam mais proeminentes e os folículos pilosos ficam repletos de sebo.

4.3. Grau III : Rosácea infiltrativa nodular ou fimatosa

Desenvolvem-se placas eritêmato-edêmato-infiltrativas, particularmente na região mentoniana e nasal. Surgem nódulos, por hiperplasia sebácea, eventualmente inflamatórios e podem aparecer abscessos. A hiperplasia sebácea caracteriza um quadro chamado ‘fima’. Rinofima ou hiperplasia sebácea nasal é a forma mais freqüente, iniciando-se por eritema, edema, dilatação dos poros, acúmulo de queratina e tecido glandular, seguidos pelo aparecimento de tecido fibroso. Este processo pode também manifesta-se em outras áreas, como o mento (gnatofima), fronte (metofima), bochechas, orelhas (otofima) e olhos (blefarofima).

4.4. Grau IV : Rosácea fulminans ou granulomatosa

Quadro agudo, de aparecimento súbito, com intensa reação inflamatória, com nódulos e abscessos. Foi descrito com a denominação de pioderma facial. Alguns pacientes desenvolvem quadro difuso de granulomas epitelóides (lupóides). Clinicamente ocorre a presença de várias pápulas e pequenos nódulos na pele difusamente eritematosa e espessada. O curso é crônico e não remitente.

      5. Rosácea ocular

Em cerca de 50% dos doentes, há comprometimento ocular; não há correlação entre o grau de rosácea e ocular, porém o comprometimento ocular está relacionado com a freqüência dos surtos. Os sintomas são: sensação de secura e lacrimejamento, dor, visão borrada e terçol. Deve-se investigar histórico de terçol, que está claramente aumentado na rosácea. Nenhum exame de rosácea será completo sem uma boa avaliação oftalmológica.

     6. TRATAMENTO

6.1. Medidas gerais

Todos os fatores agravantes ou desencadeantes devem ser evitados ( vide item 3). 

6.2. Medicamentos tópicos ( indicados unicamente pelo médico que escolherá o medicamento caso a caso).

- compressas de solução de Burow com diluição 1:40 para lesões inflamadas. (solução de Burow é um composto líquido que tem por base acetato de alumínio , usado como secativo). De indicação médica.

- corticoesteróides: hidrocortizona em creme 1% por tempo limitado, pois o uso contínuo aumenta a reação vascular e telangiectasias.

- antibióticos tópicos: eritromicina, clindamicina, úteis nas lesões pápulos-pustulosas.

- metronidazol em gel ou loção: antiinflamatório e imunossupressor. Reduz o eritema e lesões inflamatórias.

- loção de enxofre a 5% associada a sulfacetamida 10%

- loção com permetrina ou sabonetes com enxofre e ácido salicílico: usados quando há lesões inflamatórias e presença de grande número de Demodex folliculorum.

- ácido azelaico: usado em creme a 0% ou gel a 15%. Reduz lesões inflamatórias e eritema.

Recentemente, concluiu-se que somente o uso do metronidazol e ácido azelaico são mais eficientes.

6.3. tratamento sistêmico ( orientado apenas pelo médico conforme o caso)

- antibióticos: tetraciclina, oxitetraciclina, eritromicina, minociclina, limeciclina, doxiciclina.

- metronidazol

- isotretinoína em doses baixas

- nicotinamida e niacinamida

6.4. luzes e laser: long-pulsed dye ; luz intensa pulsada.

7. O PAPEL DO ESTETICISTA

O profissional esteticista deve seguir rigorosamente as orientações do médico do cliente. Para isso, deve interagir com o dermatologista, levando até ele o protocolo e princípios ativos que serão usados em cabine no paciente com rosácea. Dessa forma não corremos o risco de interferir no tratamento dermatológico, visando sempre o bem estar e melhora do cliente.

8. TRATAMENTOS : ORIENTAÇÕES GERAIS

- uso de filtro solar com FPS 15 ou mais de amplo espectro: anti UVA, UVB e IV,

- evitar todos os fatores desencadeantes ou agravantes (item 3)

- orientar o cliente para procurar um dermatologista

- informar sobre produtos disponíveis no mercado para uso em casa

- oferecer tratamento em cabine que ajude a melhorar o aspecto da pele, diminuindo a ruborização.

9. ALGUNS PRODUTOS COSMÉTICOS COM ATIVOS CALMANTES, ANTIEDEMATOSOS E ANTIERITEMETOSOS PARA USO EM CASA

- Biotherm: linha biosensitive

- Avène: água termal, loção para peles intolerantes, maquiagem médica corretiva (couverance)

- La Roche-posay: linha toleriane

- L’occitane: linha de mel

- Valmari: linha help skin

- Adcos: linha sensi solution

- Lâncome: linha hydra zen

- Clinique: linha redness solutions

- Eucerin: FPS 25 sensitive; PH5 gel de limpeza e loção

A formulação do cosmético para tratamento ou prevenção da pele sensibilizada deve conter:

- poucos ativos,

- ausência de vasodilatadores,

- ativos que melhorem a barreira protetora da pele,

- ativos que mantenham a hidratação da pele,

- ativos antioxidantes,

- repositores do manto hidrolipídico.

Exemplos de ativos desejáveis: complexo PPE, vitamina E, intracell, extratos de arnica, camomila, tília, aveia, calêndula; calmskin, calmosensine, aloe vera, ácido glicirrízico, purisoft, alantoína, PCANa, aquafiline, aquaporine, óleo de rosa mosqueta, vitamina B5, trealose, ômega 6, entre outros.

10.PROCEDIMENTO EM CABINE

TRATAMENTO REPARADOR PARA PELES HIPERÊMICAS

Indicação: peles sensíveis, congestionadas, com eritema.

Duração: de 5 a 10 sessões 1 X/semana.

PROTOCOLO DE TRATAMENTO:

1. Assepsia das mãos com gel antisséptico ou álcool 70%
2. Higienizar a pele com sabonete ou leite de limpeza para peles sensíveis que contenham ativos calmantes, descongestionantes, suavizantes( arnica, camomila, ácido glicirrízico, calêndula, aloe vera, complexo ppe). Retirar com algodão e água.
3. Tonificar com loção tônica sem álcool ( com purisoft, calmosensine, calmskin, ácido glicirrízico, calêndula, alantoína ,fuccogel)
4. Drenagem linfática facial: aplicar a técnica usando creme nutritivo ou hidratante com propriedades calmantes ( ômega 6, alantoína, trealose, endorphin, vit.E, pantenol, aquaporine, PCANa, óleo de rosa mosqueta). A massagem pode ser finalizada com acessórios previamente resfriados ( beauty globs ou roletes de mármore). Opcionalmente, pode-se utilizar o aparelho de vácuo na pressão positiva, efetuando “drenagem pump”.
5. Máscara descongestionante: aplique e deixe agir por 15 minutos ou conforme orientação do fabricante. Se possível resfrie a máscara antes da aplicação deixando-a na geladeira. ( ácido ursólico, arnica, beta glucan, vit.E, endorphin, calêndula)
6. Finalizar com emulsão hidratante para peles sensíveis e por cima filtro solar em loção ou pó compacto. 

- Produtos encontrados nos EUA

Aveeno® Ultra-Calming Foaming Cleanser (Johnson e Johnson)
Dove® Sensitive Skin Beauty bar
Eucerin® Redness Relief Soothing Cleanser

Sun Protection (for morning routine)
Aveeno® Ultra-Calming Daily Moisturizer with SPF 15
Eucerin® Sensitive Facial Skin Extra Protective Moisture Lotion with SPF 30